Choroba wieńcowa u kobiet – na czym polega diagnostyka i jakie badania są w niej wykorzystywane?

EKG jako podstawowe badanie w diagnostyce choroby wieńcowej 

Pierwszym w kolejności podstawowym badaniem wykonywanym u pacjentek z podejrzeniem choroby niedokrwiennej serca jest EKG. Pozwala ono wykryć wiele nieprawidłowości, w tym: 

• zaburzenia rytmu serca,  
• niedokrwienie mięśnia sercowego, 
• zaburzenia przewodzenia.  

Choć nie ustanowiono odrębnych zasad interpretacji EKG zależnych od płci, to można dostrzec pewne różnice. Zauważono na przykład, że kobiety mają często wyższe tętno spoczynkowe niż mężczyźni. U części kobiet w zapisie EKG można wykryć także niespecyficzne odchylenia przypominające zmiany pojawiające się na skutek niedokrwienia mięśnia sercowego. Tymczasem mogą one wynikać m.in. z wahań poziomu estrogenów, zależnych od fazy cyklu miesiączkowego.

Poza klasyczną elektrokardiografią w diagnostyce choroby niedokrwiennej serca zastosowanie znajduje także tzw. próba wysiłkowa. Podczas tego badania wykonuje się zapis EKG w czasie, gdy pacjent chodzi na ruchomej bieżni. Oprócz danych, które można uzyskać ze standardowego EKG, próba wysiłkowa dostarcza również informacji o odpowiedzi układu krążenia na wysiłek fizyczny – w tym o wzroście ciśnienia tętniczego oraz częstotliwości pracy serca. W czasie wykonywania tego badania może dojść do wyzwolenia objawów klinicznych choroby niedokrwiennej serca takich jak duszność oraz bóle o charakterze dławicowym, którym towarzyszy pojawienie się zmian w zapisie EKG charakterystycznych dla niedokrwienia.  

Szacuje się, że próba wysiłkowa na bieżni cechuje się mniejszą czułością i swoistością u kobiet niż u mężczyzn, co wynika najprawdopodobniej z gorszej tolerancji wysiłku fizycznego w przypadku kobiet oraz rzadszego występowania u nich istotnych zwężeń naczyń wieńcowych. U kobiet często występują także ograniczenia ruchomości stawów lub zmiany zwyrodnieniowe, uniemożliwiające wykonanie próby wysiłkowej na bieżni. W tym przypadku stosuje się obciążenie farmakologiczne dobutaminą, która indukuje podobne zmiany w organizmie, jak wysiłek fizyczny. 

Echokardiografia 

W przypadku gdy wynik EKG jest nieprawidłowy lub zachodzi konieczność pogłębienia diagnostyki, istnieje możliwość wykonania badania echokardiograficznego, będącego jednym z elementów diagnostyki obrazowej choroby niedokrwiennej serca. Badanie to umożliwia obrazowanie mięśnia sercowego oraz uwidocznienie miejsc o osłabionej kurczliwości, przy czym nie jest związane z narażeniem na promieniowanie rentgenowskie. Stosunkowo często wykonywanym badaniem jest ECHO z obciążeniem wysiłkiem lub dobutaminą.  

U kobiet, w porównaniu z wysiłkowym testem EKG, echokardiografia obciążeniowa jest bardziej czuła i specyficzna. Podczas tego badania, podobnie jak w EKG obciążeniowym, można wykryć zmiany niedokrwienne, ujawniające się przy zwiększonej pracy serca podczas wysiłku lub po podaniu dobutaminy. Szacuje się, że echokardiografia z obciążeniem dobutaminą pozwala wykryć chorobę wielonaczyniową z ponad 75% czułością i ponad 80% swoistością. ECHO może jednak zaniżać realne ryzyko wystąpienia choroby wieńcowej u kobiet, u których stopień zwężenia naczynia wieńcowego nie osiągnął poziomu krytycznego, przez co zdiagnozowane w trakcie badania zaburzenia perfuzji mogą być niewspółmierne do ryzyka wystąpienia OZW. 

Specjalistyczne badania obrazowe oraz techniki medycyny nuklearnej 

Angio-TK jest badaniem obrazowym, umożliwiającym wizualizację tętnic wieńcowych oraz innych naczyń krwionośnych. Bywa wykorzystywana w diagnostyce choroby niedokrwiennej serca u pacjentek z niejednoznacznym wynikiem badań obciążeniowych. Podobnych informacji dostarcza również badanie metodą rezonansu magnetycznego, a także metody medycyny nuklearnej – PET oraz SPECT. Badania z tej grupy są niezwykle dokładne i dostarczają wielu cennych informacji, m.in. na temat kurczliwości serca czy perfuzji mięśnia sercowego. U kobiet, z uwagi na trudności techniczne spowodowane np. pochłanianiem promieniowania przez gruczoły piersiowe lub tkankę tłuszczową, mogą okazać się one mniej czułe i swoiste niż u mężczyzn.  

U młodych kobiet przed menopauzą należy mieć na uwadze fakt, iż tomografia komputerowa oraz badania medycyny nuklearnej wiążą się z narażeniem na promieniowanie, co może niekorzystnie wpływać na płodność lub mieć szkodliwy wpływ na rozwijający się płód. Dlatego w tej grupie wiekowej zwykle wybiera się badania niewymagające użycia promieniowania, w tym echokardiografię lub CMR. 

Inwazyjna koronarografia 

Koronarografia jest badaniem, które znajduje zastosowanie u chorych z podejrzeniem choroby wieńcowej, u których leczenie farmakologiczne okazało się nieskuteczne i bóle dławicowe nadal się pojawiają. Podczas wykonywania tego badania można bowiem dokładnie uwidocznić miejsce zwężenia, które następnie może zostać poszerzone na drodze angioplastyki lub wszczepienia stentu. U kobiet wyniki koronarografii pokazują zwykle mniej rozległe zmiany miażdżycowe niż u mężczyzn. Wynika to najpewniej z tego, że u kobiet częściej rozpoznaje się chorobę mikronaczyniową, niemożliwą do zdiagnozowania podczas koronarografii. W tym wypadku konieczne bywa wykonanie specjalistycznych badań obrazowych, w tym rezonansu magnetycznego. 

Niejednokrotnie brak specyficznych, charakterystycznych dla choroby niedokrwiennej serca objawów powoduje konieczność szerokiej diagnostyki. Fakt, że dolegliwości wynikające z choroby wieńcowej u kobiet są często bardzo nietypowe, sprawia, że postawienie rozpoznania przysparza wielu problemów diagnostycznych i wymaga wykonania licznych badań dodatkowych. Dzięki obecnym metodom badań i wielu specjalistycznym narzędziom diagnostycznym możliwe jest postawienie trafnej diagnozy nawet w skomplikowanych i nietypowych przypadkach. 

Źródła:

1. Noninvasive Assessment of Coronary Artery Disease in Women: What’s Next? Curr Cardiol Rep 2010;12:147-154; Lawrence M. Phillips, Jennifer H. Mieres 
2. Choroba wieńcowa u kobiet; Marek Kośmicki; Borgis – Postępy Nauk Medycznych 1/2002, s. 67-81 
3. Nieinwazyjna diagnostyka choroby niedokrwiennej serca — którą opcję diagnostyczną wybrać?; Gabriela Parol, Małgorzata Kobylecka, Leopold Bakoń 
4. Park SM, Merz CN. Women and Ischemic Heart Disease: Recognition, Diagnosis and Management. Korean Circ J. 2016;46(4):433-442