Rehabilitacja po złamaniach rzepki

Rola rzepki w kolanie 

Rzepka jest przykładem trzeszczki w naszym organizmie, czyli kości zlokalizowanej w okolicy stawu, stanowiącej wsparcie dla aparatu wyprostnego kolana, łącząc się w górnej części ze ścięgnem głowy prostej mięśnia czworogłowego uda oraz w dolnej – więzadłem własnym rzepki, biegnącym do kości piszczelowej. Głównymi rolami rzepki w kolanie są transmisja i dystrybucja sił przenoszonych z mięśnia czworogłowego uda na bloczkach, wzmocnienie ramienia dźwigni w stawie, a także centrowanie aparatu wyprostnego kolana. 

Mechanizm złamania rzepki 

Do złamania rzepki dochodzi w wyniku jednego z dwóch podstawowych mechanizmów: 

• Mechanizm bezpośredni – czyli w wyniku urazu uderzeniowego w przednią część zgiętego kolana. Złamanie może mieć charakter niskoenergetyczny – podczas upadku na kolano lub wysokoenergetyczny – na skutek wypadku motocyklowego lub samochodowego. Złamania rzepki należą do grupy urazów deski rozdzielczej, czyli typowych uszkodzeń ciała, do których dochodzi podczas wypadku samochodowego przy braku zapiętych pasów. Bezpośrednie urazy wysokoenergetyczne mogą prowadzić do rozdrobnienia złamania oraz zmian kostno-chrzęstnych spowodowanych zgnieceniem rzepki, natomiast skurcz wtórny mięśnia czworogłowego może doprowadzić do wtórnych przemieszczeń odłamków kostnych. 
• Mechanizm pośredni – rzadziej występujący, w wyniku skurczu ekscentrycznego mięśnia czworogłowego uda, spowodowanego wymuszonym zgięciem w stawie przeciw siłom maksymalnym, co prowadzi do zaburzenia mechanizmu prostowania. 

Algorytm postępowania po złamaniu rzepki 

Dobór metody leczenia jest ściśle zależny od stanu pacjenta i rozległości uszkodzenia. Przy złamaniach bez przemieszczeń lub z przemieszczeniem poniżej 2-3 mm stosowane jest leczenie zachowawcze, w którego skład wchodzą:  

• unieruchomienie,  
• możliwe obciążanie kończyny, 
• kontrole radiologiczne.  

Wszystkie pozostałe złamania kwalifikują się w pierwszej kolejności do leczenia operacyjnego. W przypadku złamań poprzecznych metodą leczenia z wyboru jest zamocowanie dwóch drutów zespalających, wzmocnionych przez metalową drucianą pętlę w kształcie cyfry 8. Tego typu technika gwarantuje dobre rezultaty oraz nie uszkadza tkanek miękkich. W leczeniu złamań wertykalnych stosuje się stabilizację poprzez umieszczenie poprzecznie do szczeliny złamania dwóch równolegle ułożonych śrub. W przypadku bardziej skomplikowanych złamań np. rozdrobnionych, w celu zapewnienia dodatkowej stabilności stosuje się płytki mocujące na przedniej powierzchni rzepki. 

Złamanie rzepki – rehabilitacja 

Stanowi niezwykle ważny element rekonwalescencji po złamaniu rzepki. Zaniedbanie tego etapu może doprowadzić do trwałych ograniczeń w ruchomości kolana. U pacjentów leczonych zachowawczo rehabilitację zaczynamy od razu, pamiętając o częściowym obciążaniu kończyny przez pierwsze 3 tygodnie od urazu i późniejszym stopniowym zwiększaniu obciążeń. W przypadku tego typu pacjentów dobrze sprawdzają się ortezy sztywne na staw kolanowy z regulacją kąta zgięcia. Jeśli gojenie przebiega prawidłowo, kąt ten powinien być zwiększany o kolejne 30⁰ co każde 2 tygodnie. Po 6 tygodniach leczenia zalecane jest już pełne obciążanie kończyny oraz pełny zakres ruchomości. W przypadku pacjentów, którzy z różnych powodów zostali unieruchomieni opatrunkiem gipsowym, okres ten się naturalnie wydłuża. 

Po zabiegach operacyjnych w pierwszym okresie zaleca się ćwiczenia z wykorzystaniem szyn mechanicznych typu CPM, które w sposób bezpieczny biernie symulują naturalny ruch w stawie, zapobiegając jego ograniczeniom. W początkowym okresie terapii zalecane są ćwiczenia pełnego wyprostu i zgięcia do 60⁰, ze stopniowym zwiększaniem zakresu zgięcia do 90⁰. Tak samo jak w przypadku leczenia zachowawczego zaleca się pełne obciążanie i ruchomość kończyny po 6 tygodniach od zabiegu. Wyjątek stanowią zabiegi z wykorzystaniem płytek stabilizujących, które umożliwiają aktywne zgięcie powyżej 90⁰ oraz pełne obciążanie kończyny już 2 tygodnie po zabiegu.  

Szczególnie istotnym elementem rehabilitacji jest zapobieganie zanikom mięśnia czworogłowego uda, które stanowi jedno z najczęstszych (41%) powikłań złamań rzepki, dlatego też większość ćwiczeń będzie ukierunkowana na jego wzmacnianie. Przykładami ćwiczeń stosowanych w drugim etapie rehabilitacji po złamaniu rzepki są:  

• przysiady przy ścianie,  
• stanie na jednej nodze, 
• przysiady na jednej nodze,  
• rower stacjonarny,  
• wypychanie nóg na suwnicy 
• ćwiczenia chodu po schodach.  

Oprócz tego u pacjentów po zabiegach operacyjnych należy zadbać również o mobilizację blizny tak, aby nie ograniczała ślizgu i ruchomości tkanek.  

Źródła: 

• T. E. Steinmetz Sylvain, Brügger Alexandre, Chauveau Jules, Chevalley François, Borens Olivier, “Practical guidelines for the treatment of patellar fractures in adults,” Swiss Med Wkly. 2020;150w20165. 
• Simone Wurm1 · Volker Bühren2, “Patellafrakturen,” Trauma Berufskrankh 2015. 
• P. Henry, B. Panwitz, and J. K. Wilson, “Rehabilitation of a Post-surgical Patella Fracture,” Physiotherapy, vol. 86, no. 3, pp. 139–142, Mar. 2000.