Gorączka reumatyczna – co to jest i komu grozi?

Mechanizm powstawania gorączki reumatycznej 

Gorączka reumatyczna to schorzenie należące do chorób autoimmunologicznych, charakteryzujące się ostrym przebiegiem. Rozwija się w wyniku nieprawidłowo intensywnej reakcji układu odpornościowego osób predysponowanych na antygeny bakterii – paciorkowca beta-hemolizującego grupy A, powodującego ostre paciorkowcowe zapalenia gardła i migdałków podniebiennych.

W czasie paciorkowcowego zapalenia gardła układ immunologiczny rozpoczyna walkę z bakterią, której częścią jest białko M. W ludzkim organizmie, w narządach takich jak serce, stawy, skóra, czy ośrodkowy układ nerwowy występują substancje do niego „podobne”. U osób z predyspozycją do rozwoju gorączki reumatycznej układ immunologiczny może wykształcić reakcję wobec substancji „podobnych” do białka M, wywołując rozwinięcie w wymienionych narządach stanu zapalnego, a w przypadku zastawek serca nawet nieodwracalnych uszkodzeń strukturalnych. 

Komu grozi zachorowanie na gorączkę reumatyczną? 

Objawy gorączki reumatycznej rozwijają się zwykle w ciągu 2-3 tygodni od przebycia nawet skąpoobjawowego paciorkowcowego zapalenia gardła. Zwiększoną ilość zachorowań odnotowuje się w okresie wiosennym, co ma związek z sezonowym, zimowym wzrostem częstości paciorkowcowego zapalenia gardła. Chorują głównie dzieci powyżej 2. roku życia, nastolatkowie i młodzi dorośli. U osób powyżej 35. roku życia gorączka reumatyczna stanowi rzadkość. 

Po zachorowaniu na gorączkę reumatyczną organizm nie wytwarza odporności na ponowne na nią zapadnięcie. Jest dokładnie odwrotnie – osoby, które przebyły chorobę mają większe ryzyko nawrotu, niż osoby zdrowe na pierwsze na nią zachorowanie. 

Zapadalność na chorobę różni się również w zależności od poziomu rozwoju gospodarczego i dostępu do ochrony zdrowia w poszczególnych regionach świata. Prawidłowość ta ma związek z faktem, że odpowiednio wczesne rozpoznanie paciorkowcowego zapalenia gardła i zastosowanie antybiotykoterapii zmniejsza ryzyko rozwoju gorączki reumatycznej o około 66%. Obserwuje się zatem znacznie częstsze występowanie gorączki reumatycznej w krajach rozwijających się, w porównaniu z krajami rozwiniętymi, gdzie jest ona chorobą rzadką. 

Objawy gorączki reumatycznej 

W przebiegu gorączki reumatycznej obserwuje się objawy będące wynikiem zajęcia różnych narządów. 

• Objawy zajęcia układu ruchu – zapalenie stawów. Występuje ono u trzech na czterech pacjentów z gorączką reumatyczną. Obecny jest ból, obrzęk, zaczerwienienie i tkliwość kilku zajętych asymetrycznie dużych stawów – kolanowych, łokciowych. Nawet nieleczone zapalenie ustępuje samoistnie po 2-3 tygodniach, a jego przebycie nie powoduje powstania trwałych uszkodzeń w układzie ruchu. 
• Objawy zajęcia serca – najczęstszą formą zajęcia tego narządu jest zapalenie wsierdzia zastawek, głównie mitralnej i aortalnej. U części chorych, choć rzadko, wystąpić może zapalenie samego mięśnia serca, zapalenie osierdzia lub zmiany zastawkowe lokalizujące się na zastawce trójdzielnej i zastawce pnia płucnego. W zapisie elektrokardiograficznym mogą pojawić się zaburzenia przewodzenia impulsów elektrycznych w sercu. W wyniku zapalenia rozwijać mogą się trwałe uszkodzenia, głównie nabyte wady zastawkowe, z których najczęściej obserwuje się niedomykalność zastawki mitralnej. Gorączka reumatyczna stanowi najczęstszą przyczynę powstawania nabytych wad zastawek serca u dzieci oraz młodych dorosłych. Stosowane w leczeniu choroby postępowanie przeciwzapalne nie zapobiega ich rozwojowi. 
• Zajęcie ośrodkowego układu nerwowego – pląsawica Sydenhama. Pląsawica jest wynikiem uszkodzenia w przebiegu reakcji autoimmunologicznej struktur takich jak zwoje podstawne i jądro ogoniaste. Ujawnia się późno, bo nawet po upływie od pół roku do 8 miesięcy po zachorowaniu na paciorkowcowe zapalenie gardła. W jej przebiegu obserwuje się mimowolne ruchy obejmujące najczęściej twarz i kończyny, mogące występować jednostronnie, oraz towarzyszące im osłabienie mięśni. Pojawiają się także bardziej subtelne objawy – labilność emocjonalna, bóle głowy czy zaburzenia zachowania. Pląsawica ustępuje samoistnie dość szybko, bo już po 1-2 tygodniach. Nie pozostawia trwałych ubytków neurologicznych (niedowładów, ruchów mimowolnych), jednak możliwe jest utrzymywanie się zaburzeń nastroju i bólu głowy. 
• Zajęcie skóry – występuje stosunkowo rzadko, a przybrać może dwojaką formę. Pierwszą postacią jest rumień brzeżny – występowanie zmian skórnych o wypukłym, rumieniowym brzegu z przejaśnieniem w części centralnej, lokalizujących się na tułowiu pacjenta oraz bliższych (dosiebnych) częściach kończyn, a omijających twarz. Objaw ten jest niespecyficzny. Drugą formą zajęcia skóry są guzki podskórne Meyneta, występujące w skórze wyprostne powierzchnie stawów, niepowodujące dolegliwości bólowych, zaczerwienienia czy obrzęku skóry oraz dające się łatwo przesuwać. Występują one częściej u pacjentów z gorączką reumatyczną zajmującą serce. Znikają samoistnie po upływie do 2 miesięcy. 

Diagnostyka gorączki reumatycznej 

W diagnostyce gorączki reumatycznej nie ma niestety jednego testu, pozwalającego ustalić rozpoznanie. U chorego, u którego na podstawie obrazu klinicznego wysuwa się podejrzenie choroby, wykonuje się badania laboratoryjne, w których obserwować można utrzymujące się podwyższenie parametrów stanu zapalnego. W celu potwierdzenia przebycia infekcji paciorkowcem przeprowadza się posiewy materiału pobranego z gardła, testy aglutynacyjne wykrywające antygeny wirusa, czy oznacza miano antystreptolizyny O. 

W celu oceny serca w razie wskazań wykonuje się badanie echokardiograficzne. 

Niestety wynik żadnego z wymienionych badań nie przesądza o rozpoznaniu. Do jego postawienia konieczna jest analiza objawów podmiotowych, przedmiotowych, wyników badań laboratoryjnych i manifestacji zajęcia poszczególnych układów. Wszystkie powyższe zostały zgrupowane w kryteriach Jonesa oraz kryteriach WHO w dwóch kategoriach – kryteriów dużych i kryteriów małych. 

Kryteria duże to: 

• zapalenie serca, 
• zapalenie wielostawowe, 
• pląsawica, 
• rumień brzeżny, 
• guzki podskórne. 

Kryteria małe to: 

• ból stawów; 
• gorączka o wartości większej lub równej 38,5°C; 
• podwyższenie wartości wskaźników ostrej fazy – OB powyżej 60 mm po 1 godzinie, CRP równe lub powyżej 3 mg/dl; 
• wydłużenie odstępu PQ w EKG. 

Dopiero analiza konstelacji występowania poszczególnych kryteriów, laboratoryjnego potwierdzenia zakażenia paciorkowcem lub jego braku, pierwszorazowości lub nawrotowości gorączki reumatycznej pozwala na postawienie ostatecznego rozpoznania. 

Leczenie gorączki reumatycznej 

W gorączce reumatycznej leczenie zależy od tego, jakie układy zostały zajęte. W przypadku zapalenia stawów podstawę terapii stanowi podawanie kwasu acetylosalicylowego o działaniu przeciwzapalnym, przeciwbólowym i przeciwgorączkowym. W zajęciu serca, szczególnie o cięższym przebiegu stosować można glikokortykosteroidy, łącznie lub bez kwasu acetylosalicylowego. Zajęcie ośrodkowego układu nerwowego poszerza grupę możliwych do włączenia leków o środki uspakajające, przeciwpadaczkowe, a w najpoważniejszych przypadkach o immunoglobuliny podawane dożylnie, czy przeprowadzanie zabiegów plazmaferezy. 

U wszystkich pacjentów, w celu eradykacji paciorkowca z jamy nosowo-gardłowej, stosuje się terapię antybiotykiem, trwającą minimum 10 dni. 

Profilaktyka gorączki reumatycznej 

Profilaktykę gorączki reumatycznej można podzielić na pierwotną i wtórną. 

Profilaktyka pierwotna ma na celu uniknięcie pierwszego zachorowania na gorączkę reumatyczną. Jej podstawę stanowi szybkie wykrywanie i skuteczne, z użyciem antybiotyków, leczenie paciorkowcowego zapalenia gardła oraz eradykacja nosicielstwa bakterii w rodzinach pacjentów. 

Profilaktyka wtórna dotyczy pacjentów, którzy mają już za sobą epizod gorączki reumatycznej. Ze względu na drastyczny wzrost ryzyka nieodwracalnego uszkodzenia serca po każdym kolejnym rzucie choroby, mogącym wystąpić nawet po skąpoobjawowym zapaleniu gardła wywołanym paciorkowcem beta-hemolizującym grupy A, są oni poddawani wieloletniej profilaktyce antybiotykowej.

Przeczytaj również:
Łuszczycowe zapalenie stawów – przyczyny, objawy i leczenie