Przewlekła niewydolność nerek – przyczyny, objawy, leczenie

Czym jest przewlekła niewydolność nerek? 

O przewlekłej chorobie nerek mówimy, gdy mamy do czynienia z zaburzeniami funkcji lub struktury nerek, które trwają dłużej niż trzy miesiące. Nieprawidłowości dotyczące narządu stwierdza się na podstawie: 

• obliczonego na podstawie stężenia kreatyniny we krwi przesączania kłębuszkowego, czyli GFR, którego wartość jest niższa niż 60 mililitrów na minutę; obliczając, bierze się pod uwagę również wiek, płeć i masę ciała; 
• badań moczu, w których stwierdza się nieprawidłowości, takie jak np. białkomocz lub nieprawidłowości w osadzie moczu; 
• badań obrazowych nerek, w których stwierdzono nieprawidłowości, takie jak np. wielotorbielowatość, dysplazję i inne; 
• Badań histopatologicznych materiału z biopsji nerki ujawniającego nieprawidłowości np. glomerulopatie.

Zaawansowanie przewlekłej choroby nerek ocenia się na podstawie oceny GFR oraz albuminurii. 

Ocena GFR pozwala przyporządkować pacjenta do stadium G choroby w jakim się znajduje:

• G1, gdy GFR jest równe lub większe niż 90 mililitrów na minutę, mówimy o przewlekłej chorobie nerek z prawidłowym GFR, w nerkach chorego obecne są zmiany strukturalne lub wykrywa się nieprawidłowości w badaniu moczu; 
• G2, gdy GFR jest mniejsze niż 90, ale większe lub równe 60 mililitrów na minutę, jest to wczesna przewlekła choroba nerek; 
• G3, gdy GFR jest pomiędzy 30 a 59 mililitrów na minutę – przewlekła choroba nerek jest w stadium umiarkowanym; 
• G4, gdy GFR jest pomiędzy 15 a 29 mililitrów na minutę, mówimy o ciężkiej przewlekłej chorobie nerek; 
• G5, gdy GFR jest poniżej 15, mówimy o schyłkowej niewydolności nerek, nazywanej też niekiedy mocznicą, a pacjent wymaga leczenia nerkozastępczego – dializ lub przeszczepu nerki [1]. 

Termin przewlekła niewydolność nerek w terminologii medycznej odnosi się jedynie do przewlekłej choroby nerek w stadium G5, czyli schyłkowej niewydolności nerek. 

Przyczyny i patogeneza przewlekłej choroby i niewydolności nerek

Do rozwoju przewlekłej choroby nerek mogą prowadzić różne choroby i patologie. Wśród najczęstszych wymienia się: 

• cukrzycę; 
• choroby kłębuszków nerkowych, zwłaszcza kłębuszkowe zapalenia nerek; 
• nadciśnienie tętnicze; 
• przebycie ostrego uszkodzenia nerek; 
• choroby nerek cewkowo-śródmiąższowe, np. odmiedniczkowe zapalenia nerek, uszkodzenia nerek w wyniku działania niektórych leków; 
• genetycznie uwarunkowana wielotorbielowatość nerek; 
• przewlekłe niedokrwienie nerek w przebiegu miażdżycy; 
• uszkodzenie nerek w przebiegu przewlekłych chorób serca np. przewlekłej niewydolności serca [1]. 

Pośród rzadszych znajdują się wady wrodzone układu moczowego, amyloidoza, kamica nerkowa, niektóre schorzenia hematologiczne, choroby uwarunkowane genetycznie i inne [1]. 

Każda z przyczyn prowadzi do uszkodzenia nerek w innym mechanizmie. Istotą postępowania przewlekłej choroby nerek jest jednak jeden proces – systematyczna utrata funkcjonalnych nefronów, podstawowej jednostki, z której zbudowane są nerki. Utrata nefronów prowadzi do zmniejszania zdolności nerek do filtracji krwi i do skutecznego oczyszczania organizmu, a więc do postępującej przewlekłej choroby nerek. 

Objawy przewlekłej choroby i niewydolności nerek 

We wczesnych stadiach przewlekłej choroby nerek w większości przypadków nie wywołuje ona żadnych objawów. Mogą pojawić się przejawy chorób, które prowadzą do jej rozwoju, jednak nie są to objawy samej przewlekłej choroby nerek. Symptomy pojawiają się zwykle na zaawansowanym etapie schorzenia, szczególnie w fazie schyłkowej niewydolności nerek.  

Wymienia się pośród nich takie jak: 

• przewlekłe zmęczenie i osłabienie; 
• zmniejszony apetyt; 
• zwiększona podatność na infekcje, 
• skóra blada, ziemista, przesuszona; 
• w schyłkowej niewydolności nerek może pojawić się skłonność do siniaczenia, przedłużone krwawienia z ran; 
• niedokrwistość; 
• również w stadium schyłkowym może występować świąd skóry; 
• obrzęki, zwłaszcza w przypadkach dużej utraty białka np. w zespole nerczycowym; 
• nadciśnienie tętnicze; 
• przyspieszenie powstawania miażdżycy; 
• niewydolność serca; 
• zaburzenia rytmu serca; 
• w mocznicy zapalenie osierdzia, zapalenie opłucnej; 
• w schyłkowej niewydolności uszkodzenie płuc; 
• zapalenia błon śluzowych przewodu pokarmowego, krwawienia z przewodu pokarmowego; 
• w stadium schyłkowym niedrożność porażenna jelit, nudności, wymioty; 
• również w zaawansowanej niewydolności nerek zaburzenia koncentracji, neuropatia, zespół niespokojnych nóg, pogorszenie pamięci, zaburzenia zachowania, a w skrajnych przypadkach śpiączka i drgawki; 
• zaburzenia płodności; u kobiet – zaburzenia miesiączkowania, u mężczyzn – zaburzenia potencji; 
• zaburzenia ze strony układu kostnego – osteoporoza i osteodystrofia nerkowa; 
• wapnienie tkanek i naczyń; 
• zaburzenia elektrolitowe [1]. 

Diagnostyka przewlekłej choroby i niewydolności nerek 

Ze względu na często wieloletni bezobjawowy przebieg przewlekłej choroby nerek istotną rolę w jej wykrywaniu odgrywają okresowe badania profilaktyczne. Zaleca się je zwłaszcza u osób, u których występują czynniki zwiększające ryzyko zachorowania, takie jak cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, uogólniona miażdżyca lub w których rodzinie choroba występuje często [2]. Badaniem uznawanym za najlepsze w ocenie czynności nerek jest ocena GFR na podstawie stężenia kreatyniny we krwi, z uwzględnieniem wieku, masy ciała i płci badanej osoby [1]. 

W procesie diagnostycznym wykonywanie są również badania moczu z oceną białkomoczu i osadu oraz badania krwi z oceną morfologii pod kątem niedokrwistości, stężeń mocznika, elektrolitów, lipidogramu, równowagi kwasowo-zasadowej, a w razie wskazań parathormonu i innych. 

Istotną rolę pełnią również badania obrazowe, zwłaszcza badanie USG nerek. Pozwala ono na wykrycie patologii, takich jak wielotorbielowatość nerek, wad wrodzonych, a także na ocenę nerek pod kątem ich obrazu – charakterystyczne dla przewlekłej choroby nerek jest choćby ich zmniejszenie. Badania, w których konieczne jest podanie środka kontrastującego, takie jak TK, wykonywane są tylko w przypadku bezwzględnej konieczności – wynika to z faktu, że środki kontrastowe mogą powodować uszkodzenie nerek [2]. 

Leczenie przewlekłej choroby i niewydolności nerek

W terapii przewlekłej choroby nerek bardzo istotną rolę odgrywa prawidłowe leczenie chorób z nią współistniejących, zarówno tych, które mogą przyczyniać się do jej powstawania, jak i tych, które są jej konsekwencją. Bardzo ważna jest dobra terapia nadciśnienia tętniczego. Z uwagi na zwiększanie ryzyka chorób sercowo-naczyniowych w przewlekłej chorobie nerek dużą uwagę poświęca się również leczeniu zaburzeń lipidowych. Konieczne jest też rzucenie palenia i regularna aktywność fizyczna. 

Stosuje się również leki zmniejszające utratę białka z moczem, wyrównuje zaburzenia kwasowo-zasadowe i wodno-elektrolitowe, stosuje leki diuretyczne oraz leczy zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej. 

W terapii niedokrwistości w przewlekłej niewydolności nerek stosuje się erytropoetynę, żelazo, a w przypadku konieczności również przetoczenia koncentratu krwinek czerwonych [1]. 

Z uwagi na zwiększenie podatności na zakażenia u chorych z zaawansowaną przewlekłą chorobą nerek zaleca się szczepienia ochronne, zwłaszcza przeciw grypie i pneumokokom. Zalecane jest również szczepienie przeciw WZW B [1]. 

Leczenie nerkozastępcze 

W stadium schyłkowej niewydolności nerek chorzy wymagają leczenia nerkozastępczego. Istnieją trzy typy takiego leczenia: 

• Hemodializy – zabiegi pozaustrojowego „oczyszczania” krwi przez dializator, zwany również sztuczną nerką. Do ich przeprowadzenia konieczne jest uzyskanie dostępu naczyniowego, aby krew mogła być zarówno pobierana, jak i „oddawana” do układu krążenia chorego. Zabiegi są wykonywane 3 razy w tygodniu i wymagają każdorazowo kilkugodzinnej wizyty w stacji dializ [4]. 
• Dializa otrzewnowa – istnieje kilka technik jej prowadzenia. Najczęściej chory samodzielnie wymienia płyn dializacyjny, podając go sobie poprzez cewnik dootrzewnowy do jamy otrzewnej, a po określonym czasie usuwając go z niej i wymieniając na świeży. Filtracja zachodzi przez  błonę otrzewnej i w ten sposób usuwane są zbędne metabolity. Jest to metoda zapewniająca choremu większą niezależność i rzadsze wizyty w ośrodku prowadzącym. Wymaga jednak dużej samodyscypliny, zorganizowania i dobrej znajomości wczesnych objawów ewentualnych rozpoczynających się powikłań [5]. 
• Przeszczepienie nerki – jest to najlepsza metoda leczenia nerkozastępczego. Chory musi jednak spełniać kryteria kwalifikacji do przeszczepu. Po jego wykonaniu pozostaje na leczeniu zapobiegającym odrzuceniu przeszczepionego narządu [1]. 

Dieta w przewlekłej niewydolności nerek 

• Ograniczenie podaży białka – w procesie metabolizmu białek jako produkty powstają związki, które ulegają gromadzeniu wskutek niemożliwości ich usunięcia przez niewydolne nerki. Zaleca się redukcję podaży białka u chorych w stadiach G1 do G4 do 0,6-0,75 g na kg masy ciała na dobę, zaś u chorych dializowanych, z uwagi na utratę białka w czasie dializ zalecane jest 1,2 g na kg masy ciała na dobę; u dializowanych otrzewnowo nawet 1,5 g na kg masy ciała na dobę. Ważne jest również zwrócenie uwagi na jakość przyjmowanego białka. 50-75% powinno zawierać duże ilości aminokwasów egzogennych [3]. 
• Ograniczenie podaży potasu – zalecenie to dotyczy schyłkowej niewydolności nerek. Z uwagi na niezdolność do wydalania nadmiaru elektrolitu, dochodzi do gromadzenia potasu w organizmie, co może prowadzić do poważnych zaburzeń rytmu serca, a nawet do zgonu. Potas usuwany jest w czasie dializ. Zalecana podaż u chorych dializowanych to 2-3 g na dobę [3]. 
• Ograniczenie podaży sodu, który sprzyja retencji płynów i nasileniu nadciśnienia tętniczego oraz obrzęków. Zaleca się unikanie pokarmów solonych, peklowanych, konserwowych, żółtych serów, wędlin [6]. 
• Ograniczenie podaży fosforu – nadmiar fosforu w schyłkowej niewydolności nerek nasila kalcyfikację tkanek, w tym naczyń, poprzez wytrącanie w nich soli wapnia. Należy ograniczyć produkty bogate w fosforany, takie jak np. żółte sery, żółtka jajek, grzyby, orzechy włoskie, migdały, ryby wędzone i przetwory rybne w konserwach, podroby czy nasiona roślin strączkowych, razowy chleb [6]. 
• Odpowiednia podaż wapnia, kontrolowana w badaniach laboratoryjnych; w przypadku wskazań – suplementacja preparatami wapnia.

Przeczytaj również:
Kłębuszkowe zapalenie nerek – obraz kliniczny, diagnostyka, leczenie