Jaką dietę należy stosować w chorobach trzustki?

Jakie czynniki predysponują do rozwoju chorób trzustki? 

1. Toksyczno-metaboliczne: regularna konsumpcja alkoholu, palenie papierosów, podwyższone stężenie wapnia we krwi, zaburzenia profilu lipidowego krwi (podwyższony poziom cholesterolu, lipoprotein o niskiej gęstości LDL oraz trójglicerydów), przewlekła niewydolność nerek, przyjmowanie określonych leków, zatrucia toksynami. 
2. Idiopatyczne (np. tropikalne zapalenie trzustki). 
3. Wady rozwojowe trzustki (np. trzustka dwudzielna). 
4. Autoimmunizacyjne (autoimmunologiczne zapalenie trzustki). 
5. Genetyczne (np. mutacja genu trypsynogenu PRSS1). 
6. Niedrożność przewodu trzustkowego (np. kamica trzustkowa). 

Choroby trzustki – objawy 

Objawami klinicznymi, które najczęściej towarzyszą schorzeniom trzustki, są: 

• ból brzucha (zazwyczaj występujący po posiłkach bogatotłuszczowych, a także po konsumpcji napojów alkoholowych), 
• nudności, 
• wymioty, 
• wzdęcia brzucha, 
• osłabienie apetytu, 
• przejściowa żółtaczka (okazjonalnie), 
• przewlekła biegunka tłuszczowa (w zaawansowanej postaci choroby). 

Jakie zaburzenia metaboliczne na ogół rozwijają się w przebiegu przewlekłego zapalenia trzustki? 

• Problemy z trawieniem i wchłanianiem składników pokarmowych, które są następstwem niedrożności przewodu trzustkowego, jak i żółciowego oraz obniżenia ilości i aktywności komórek pęcherzykowych trzustki. 
• Niedobór masy ciała i towarzyszące mu symptomy niedożywienia, które są ściśle powiązane z brakiem apetytu spowodowanym bólem brzucha po konsumpcji posiłku, jak również zaburzeniami trawienia oraz wchłaniania składników odżywczych. Ponadto u pacjentów chorujących na PZT obserwuje się wzrost podstawowej przemiany materii o około 15%, co wynika z rozwijającego się stanu zapalnego, a także spożycia alkoholu oraz palenia papierosów, co w konsekwencji prowadzi do dalszej utraty masy ciała.  
• W zaawansowanym stadium choroby (tzn. po uszkodzeniu znaczącej części zewnątrzywdzielniczej trzustki) występuje niedobór lipazy trzustkowej i kolipazy, czego rezultatem jest przewlekła biegunka tłuszczowa, która dodatkowo sprzyja utracie istotnej ilości energii i składników odżywczych przyjętych wraz z pokarmem. 

Chorzy na przewlekłe zapalenie trzustki borykają się z niedoborem następujących składników pokarmowych: 

• witaminy rozpuszczalne w tłuszczach (przede wszystkim witamina D), 
• witaminy rozpuszczalne w wodzie (zwłaszcza B9 i B12), 
• składniki mineralne (w szczególności wapń, żelazo, cynk, magnez i selen). 

Dieta trzustkowa 

Podstawowe założenia diety dla pacjentów z przewlekłym zapaleniem trzustki po ustąpieniu dolegliwości bólowych: 

• Wartość energetyczna diety na poziomie 35 kcal na każdy kilogram całkowitej masy ciała na dobę (np. 2450 kcal w przypadku pacjenta o masie ciała 70 kg). 
• Białko w ilości 1,0-1,5 g na każdy kilogram całkowitej masy ciała na dobę (np. 105 g w przypadku pacjenta o masie ciała 70 kg). 
• Tłuszcze w ilości nie większej niż 30% całodziennego udziału energii (w przypadku pacjenta o masie ciała 70 kg i zapotrzebowaniu 2450 kcal będzie to nie więcej niż 81 g tłuszczu na dobę). 
• Węglowodany (w głównej mierze złożone w postaci np. jasnego pieczywa pszennego, białego ryżu, makaronu pszennego, drobnoziarnistych kasz, puree ziemniaczanego) stanowią pozostałą część dobowego zapotrzebowania energetycznego. Warto jednak dodać, że mając na uwadze fakt, iż częstym powikłaniem PZT są zaburzenia gospodarki węglowodanowej, tacy pacjenci będą zachęcani do ograniczenia produktów żywnościowych i potraw o wysokim indeksie oraz ładunku glikemicznym. 
• Zaleca się 5-6 nieobfitych posiłków lekkostrawnych z ograniczeniem ilości błonnika pokarmowego, które powinny być spożywane co 3-4 godziny. 
• W celu codziennego przygotowywania potraw należy wykorzystywać wyłącznie takie metody obróbki termicznej jak gotowanie na parze, gotowanie w wodzie, duszenie bez uprzedniego obsmażania oraz pieczenie w pergaminie. Niedozwolone jest zatem smażenie, tradycyjne grillowanie i duszenie z dodatkiem tłuszczu. 
• Warzywa i owoce trzeba spożywać obrane ze skórki, przetarte, rozdrobnione lub ugotowane. 
• Gruboziarniste kasze i makarony, ryż brązowy czy pieczywo razowe należy zastąpić drobną kaszą manną, drobnymi makaronami, ryżem białym, jasnym pieczywem oraz puree ziemniaczanym. 
• Z cotygodniowego menu trzeba wyeliminować produkty wzdymające, np. warzywa kapustne i cebulowe oraz suche nasiona roślin strączkowych. 
• Głównym źródłem białka powinny być produkty pochodzenia zwierzęcego, takie jak chude gatunki mięsa (zwłaszcza drób), ryby (tłuste i chude gatunki), niskotłuszczowe mleko i jego przetwory (np. chudy twaróg, lekki serek wiejski, jogurt naturalny do 2% tłuszczu) oraz jajka na miękko (w umiarkowanych ilościach). 
• Rekomenduje się zmniejszenie ilość używanej soli kuchennej do maksymalnie jednej płaskiej łyżeczki na dzień. Powinno się włączyć do diety łagodne przyprawy, takie jak: tymianek, majeranek, oregano, bazylia, koperek, natka pietruszki, kminek, cynamon oraz wanilia. 
• W diecie powinny znaleźć się źródła pokarmowe długołańcuchowych wielonienasyconych kwasów tłuszczowych omega-3 (EPA i DHA) takie jak ryby (np. łosoś, makrela, śledź, pstrąg tęczowy, halibut) czy olej z wątroby dorsza (tran). Jak dobrze wiadomo, kwasy tłuszczowe EPA i DHA wykazują działanie przeciwzapalne i immunomodulujące, czyli wspierające pracę układu odpornościowego. 
• Bardzo ważne jest wyrównanie niedoborów witamin rozpuszczalnych w tłuszczach, kwasu foliowego i witaminy B12 oraz składników mineralnych (magnez, żelazo, wapń, cynk, selen, miedź), jak również antyoksydantów poprzez regularne włączenie do diety niskoprzetworzonych pokarmów, będących ich dobrym źródłem (np. dobrze tolerowanych warzyw, owoców, produktów zbożowych, mleka i jego produktów do 2% zawartości tłuszczu, jaj gotowanych na miękko, chudych gatunków mięsa, ryb, oleju rzepakowego, oliwy z oliwek extra virgin, łagodnych przypraw oraz mielonych orzechów, pestek, nasion w umiarkowanej ilości). 
• Zaleca się spożywanie niegazowanej wody, świeżych soków owocowych oraz warzywnych, a także słabej herbaty. Należy wykluczyć tradycyjną kawę, mocną herbatę, kakao i napoje gazowane. 
• Obowiązuje bezwzględny zakaz konsumpcji napojów alkoholowych. 

Czy trzeba całkowicie wykluczyć z diety żywność bogatą w tłuszcz? 

Choć rzeczywiście pacjentom ze schorzeniami trzustki na ogół sugeruje się dietę z ograniczoną zawartością tłuszczu, to jednak zgodnie z aktualnie obowiązującymi zaleceniami terapeutycznymi Grupy Roboczej Konsultanta Krajowego w dziedzinie Gastroenterologii i Polskiego Klubu Trzustkowego z 2011 roku nie ma dowodów wskazujących na konieczność znaczącej redukcji tłuszczu w diecie u chorych na PZT. Eksperci we wspomnianych już rekomendacjach wskazują, że restrykcyjne zmniejszenie spożycia tłuszczu w diecie przyczynia się do pogorszenia stanu odżywienia i zaburzenia wchłaniania witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (A, D, E i K). Ponadto wyniki dotychczas przeprowadzonych badań klinicznych dowiodły, że dieta z zawartością nie mniej niż 100 g tłuszczu na dzień jest poprawnie tolerowana przez chorych na PZT, gdy stosują oni adekwatną enzymatyczną terapię zastępczą, czyli preparat zawierający enzymy trzustkowe. 

Podsumowanie 

• Czynniki żywieniowe, w szczególności przewlekłe nadużywanie alkoholu oraz niewłaściwy sposób odżywiania (zbyt wysoka podaż nasyconych kwasów tłuszczowych, białka oraz niska ilość antyoksydantów znajdujących się choćby w warzywach, owocach, orzechach, nasionach czy pestkach) pełnią ważną funkcję w rozwoju i przebiegu przewlekłego zapalenia trzustki. 
• Właściwe postępowanie dietetyczne, obok leczenia farmakologicznego, jest istotnym elementem terapii pacjentów chorujących zarówno na przewlekłe, jak i ostre zapalenie trzustki. 
• Dobrze skomponowana i prawidłowo zbilansowana lekkostrawna dieta przyczynia się do zmniejszenia dolegliwości bólowych występujących po spożyciu posiłku, wyrównania niedoborów energii i składników odżywczych, oszczędzenia trzustki w okresie zaostrzenia choroby oraz odbudowy bariery oksydacyjnej organizmu, co w rezultacie pozytywnie wpływa na stan odżywienia pacjenta, komfort jego życia oraz dalsze rokowanie. 

Źródła: 

• Żuk K., Czkwianianc E., Degowska M. i wsp.: Zalecenia diagnostyczne i terapeutyczne w przewlekłym zapaleniu trzustki. Rekomendacje Grupy Roboczej Konsultanta Krajowego w dziedzinie Gastroenterologii i Polskiego Klubu Trzustkowego. Przegląd Gastroenterologiczny 2011; 6 (6): 339–352. 
• Włochal M., Grzymisławski M.: Rola żywienia w leczeniu przewlekłego zapalenia trzustki. Piel. Zdr. Publ. 2013, 3, 3, 303–310. 
• Zaprutko T., Kus K., Ratajczak P. i wsp.: Dieta ważną składową leczenia ostrego zapalenia trzustki. Polski Przegląd Nauk o Zdrowiu. 2016;4(49):391–395. 
• O’Brien S.J., Omer E.: Chronic Pancreatitis and Nutrition Therapy. Nutr Clin Pract. 2019 Oct;34 Suppl 1:S13-S26. 
• Lakananurak N., Gramlich L.: Nutrition management in acute pancreatitis: Clinical practice consideration. World J Clin Cases. 2020 May 6;8(9):1561-1573.