Endometrioza a ciąża. Jak wpływa na płodność?

Czym jest endometrioza?

Endometrioza to choroba, w której endometrium (błona śluzowa trzonu macicy) występuje poza jej naturalnym położeniem. Nieprawidłowo umiejscowione tkanki reagują na zmiany hormonalne tak samo jak endometrium macicy – podczas okresu tak samo krwawią, mogąc powodować stan zapalny, zrosty oraz zwłóknienia.

Choroba ta dotyczy 6-15% ogólnej populacji kobiet i coraz częściej występuje u młodych dziewcząt. Nawet 38% kobiet z endometriozą doświadczyło jej pierwszych objawów przed 15 rokiem życia.  

Endometrioza może przebiegać bezobjawowo, ale w wielu przypadkach jest przewlekłą chorobą zapalną, która znacznie pogarsza jakość życia. Objawia się najczęściej zmianami w przydatkach, niepłodnością i bolesnym miesiączkowaniem.

Objawy endometriozy nie są specyficzne i często nakładają się na objawy innych chorób, dlatego czas postawienia diagnozy jest długi i trwa średnio 7-8 lat. 

Wśród możliwych przyczyn choroby wymienia się czynniki genetyczne, środowiskowe i epidemiologiczne. Bardzo często zdarza się, że endometrioza występuje rodzinnie.  

Występowanie choroby u matki zwiększa ryzyko wystąpienia jej u córki nawet 10-krotnie.

Ryzyko endometriozy zwiększają również:  

• wczesne wystąpienie pierwszej miesiączki,  
• krótki cykl miesiączkowy,  
• bolesne miesiączkowanie, 
• nieurodzenie dziecka.

Klasyfikacja endometriozy

Ocena stopnia zaawansowania endometriozy jest dokonywana najczęściej na podstawie klasyfikacji American Society for Reproductive Medicine (ASRM). Pierwotnie stworzona do oceny płodności, aktualnie jest używana w celu oceny nasilenia endometriozy. Uwzględnia ona obecność ognisk endometriozy w obrębie otrzewnej i jajnika oraz zrosty wewnątrzotrzewnowe.

Uzyskana punktacja pozwala zakwalifikować chorobę jako: 

• minimalną (stopień I),  
• łagodną (stopień II),  
• umiarkowaną (stopień III),  
• ciężką (stopień IV).  

Istnieje też wiele innych klasyfikacji endometriozy, np. klasyfikacja Enziana czy Endometriosis Fertility Index [2, 12].

Leczenie endometriozy 

Wybór rodzaju postępowania jest zależny od: 

• wieku pacjentki,  
• planów dotyczących zajścia w ciążę,  
• istniejących dolegliwości, 
• lokalizacji ognisk, 
• zaawansowania choroby.  

Leczenie endometriozy można podzielić na farmakologiczne i chirurgiczne.  

Leczenie farmakologiczne 

Celem leczenia farmakologicznego jest zlikwidowanie dolegliwości bólowych, ograniczenie wzrostu ognisk endometrialnych i umożliwienie zajścia w ciążę. U dziewcząt i kobiet w wieku reprodukcyjnym leczenie farmakologiczne można rozpocząć na podstawie samego obrazu klinicznego, nie trzeba potwierdzać istnienia endometriozy w badaniu laparoskopowym.  

W leczeniu endometriozy zastosowanie mają:  

• terapia estrogenowo-progestagenowa,  
• progestageny,  
• analogi gonadoliberyn (aGnRH),  
• inhibitory aromatazy  
• środki przeciwbólowe (najczęściej niesteroidowe leki przeciwzapalne). 

Farmakoterapia ma raczej charakter supresyjny niż leczniczy, gdyż nawroty są częste, a jeżeli leczenie farmakologiczne zostanie przerwane, zazwyczaj następują one szybko. 

Leczenie chirurgiczne 

Leczenie chirurgiczne jest wskazane, jeśli występują:  

• torbiel jajnika o średnicy ≥ 3 cm,  
• niepłodność,  
• głęboko naciekająca endometrioza,  
• zespół bólowy miednicy mniejszej (PID),  
• brak poprawy, 
• przeciwwskazania do leczenia farmakologicznego.  

Zakres zabiegu różni się w zależności od zaawansowania choroby i planów prokreacyjnych pacjentki. Leczenie oszczędzające jest najczęściej wykonywane u pacjentek chcących zajść w ciążę i polega na uwolnieniu zrostów, wycięciu ogniska endometriozy lub usunięciu torbieli endometrialnych. W leczeniu radykalnym wycina się macicę razem z przydatkami [1]. 

Ciąża a endometrioza – czy choroba wyklucza zajście w ciążę?

Podejrzewa się, że wiele czynników wpływa na zaburzenia płodności w endometriozie. Zarówno zaburzenia hormonalne, jak i immunologiczne, a także ciężka choroba zrostowa, która współwystępuje z zaawansowaną endometriozą, mogą utrudniać zajście w ciążę. Nie ustalono jednak, jak wykryta podczas laparoskopii mała zmiana może przyczynić się do niepłodności [3].  

Według badań u kobiet przed 35. rokiem życia chorujących na endometriozę ryzyko niepłodności jest dwa razy większe niż u kobiet zdrowych [9].

Wraz ze wzrostem stopnia zaawansowania endometriozy koncepcja jest trudniejsza. W III i IV stopniu zaawansowania rekomenduje się zapłodnienie pozaustrojowe.  

Choroba nie wyklucza jednak zajścia w ciążę.  

Po operacji usunięcia zrostów największe szanse na zajście w ciążę występują w ciągu kilku miesięcy po zabiegu [3]. 

Metody wspomaganego rozrodu

U kobiet chorujących na endometriozę zajście w ciążę można wspierać poprzez metody wspomaganego rozrodu. Początkowo zaleca się stosowanie leków łagodzących objawy, a później dokonuje się stymulacji jajeczkowania. Możliwa jest inseminacja domaciczna, która jest prostą procedurą polegającą na wyselekcjonowaniu progresywnych plemników z nasienia mężczyzny i wprowadzeniu ich bezpośrednio do jamy macicy. W przypadku endometriozy metoda ta ma średni poziom powodzenia.  

Dużo skuteczniejsze jest zapłodnienie pozaustrojowe (in vitro). Leczenie to ma wyniki podobne do tych w przypadku innych przyczyn niepłodności.  

Można je zastosować przy każdym stopniu zaawansowania endometriozy, jednak przy III i IV stopniu jest ono proponowane od razu. Jeśli komórki rozrodcze są złej jakości, można skorzystać z banku nasienia lub adopcji komórek jajowych. Zapłodnienie pozaustrojowe jest w Polsce płatne, ale niektóre miasta częściowo refundują takie leczenie [3, 9]. 

Czy endometrioza zagraża ciąży?

U kobiet chorujących na endometriozę, które zaszły w ciążę, niezależnie od tego, czy w sposób naturalny, czy przy pomocy in vitro, ciąża zawsze będzie w grupie podwyższonego ryzyka. Najczęstszymi powikłaniami, których ryzyko wzrasta podczas endometriozy, są: 

• ciąża pozamaciczna, 
• poronienie, 
• krwawienie, 
• poród przedwczesny, 
• cukrzyca ciężarnych (GDM), 
• nadciśnienie w ciąży. 

Każda ciąża podwyższonego ryzyka musi być pod ścisłą opieką ginekologa i systematycznie monitorowana [6, 7, 8]. 

Dawniej uważano, że ciąża jest „lekiem” na endometriozę dzięki zwiększonemu wydzielaniu progesteronu, który zmniejsza ogniska endometrialne.  

Jednak aktualne badania dotyczące zmian endometrialnych podczas ciąży i po jej zakończeniu pokazują mniej pozytywnych efektów, niż uważano wcześniej.

Z tego powodu ciąża nie powinna być zalecana jako strategia radzenia sobie z objawami tej choroby [10]. 

Endometrioza w bliźnie po CC a kolejna ciąża

Endometrioza w bliźnie pooperacyjnej występuje najczęściej po operacjach ginekologicznych i położniczych – po cięciu cesarskim, histeraektomii, cystektomii, podwiązaniu jajowodów i amniopunkcji.  

Cięcie cesarskie jest jednak najczęstszą przyczyną rozwoju endometriozy w bliźnie pooperacyjnej i szacuje się, że występuje u 0,20-0,45% chorych kobiet.

Taka sytuacja ma miejsce, gdy komórki endometrium znajdują się w obrębie blizny pozostałej po cięciu cesarskim [4]. 

Objawami endometriozy w bliźnie po CC są dyskomfort nasilający się w konkretnej fazie cyklu, a także wyczuwalne zgrubienia lub guzki, szczególnie bolesne podczas miesiączki. Zwykle pobiera się wówczas wycinek z blizny do badania histopatologicznego, co pozwoli na wykluczenie ewentualnych zmian nowotworowych.  

Leczenie polega na operacyjnym usunięciu ogniska endometriozy, gdyż metody farmakologicznie działają tylko chwilowo, a objawy wracają po ich odstawieniu.

Endometrioza w bliźnie na powłokach brzusznych zwykle nie ma wpływu na zajście w ciążę. Problemy mogą się jednak pojawić, jeśli endometrioza rozwinie się w tkankach umiejscowionych głębiej [5]. 

Endometrioza jest chorobą występującą najczęściej u kobiet w wieku rozrodczym, która znacznie obniża jakoś życia. Polega na obecności ektopowych tkanek endometrialnych poza endometrium. Jest ona przyczyną przewlekłego bólu miednicy mniejszej, bolesnych miesiączek, bolesnych stosunków i niepłodności. Złotym standardem diagnostyki endometriozy jest biopsja laparoskopowa z badaniem histopatologicznym, ale w niektórych przypadkach stawia się na badania obrazowe, takie jak USG. Endometrioza utrudnia zajście w ciąże, jednak jest ono możliwe, szczególnie w niskim stopniu zaawansowania. Czasami niezbędne jest zapłodnienie pozaustrojowe. Taka ciąża wiąże się ze zwiększonym ryzykiem niektórych powikłań i powinna być ściśle monitorowana. Leczenie może mieć charakter farmakologiczny lub chirurgiczny. 

Przeczytaj również:
Endometrioza – objawy, diagnostyka i leczenie