Leki przeciwzakrzepowe – które z nich stosuje się najczęściej?

Zakrzep to czop w naczyniu krwionośnym powstały z zakrzepniętej krwi lub zlepionych płytek krwi. Powstaje w wyniku: 

• zwolnionego przepływu krwi (np. przy długotrwałym, regularnym przebywaniu w jednej pozycji lub długotrwałego ucisku żyły), 
• zaburzenia równowagi między czynnikami pro- i przeciwzakrzepowymi w organizmie, 
• mechanicznego uszkodzenia naczynia, np. w wyniku urazu. 

Wymienione sytuacje prowadzą do powstania choroby zakrzepowo-zatorowej, która jest groźna dla zdrowia, a nawet życia, jeżeli w jej wyniku powstanie tzw. zatorowość płucna (zakrzepy w tętnicach płucnych, prowadzące do niedotlenienia tej tkanki). 

Dlatego tak ważna jest właściwa i szybka diagnoza, a następnie odpowiednio wdrożone leczenie przeciwzakrzepowe.

Przeczytaj również:
Zakrzepica żył – przyczyny, objawy, leczenie

Leki przeciwzakrzepowe na receptę – jakie wyróżniamy? 

W Polsce najpopularniejsze substancje czynne dostępne jako doustne leki na receptę to: 

Antagoniści witaminy K: acenokumarol i warfaryna 

Są to pochodne kumaryny. Wpływają na metabolizm witaminy K. W wyniku zmniejszenia aktywności enzymu – reduktazy epoksydowej witaminy K, nie dochodzi do gamma-karboksylacji kwasu glutaminowego znajdującego się w sąsiedztwie niektórych czynników krzepnięcia, co blokuje również interakcję z jonami wapnia, niezbędną do rozpoczęcia procesu krzepnięcia krwi. Efektem klinicznym jest wydłużenie czasu protrombinowego (PT/INR) w ciągu 36 do 72 godzin. Po odstawieniu leku parametr ten po kilku dniach wraca do normy. 

Wskazaniami do zastosowania tych substancji są leczenie i profilaktyka chorób zakrzepowo-zatorowych, zatorowości płucnej, zapobieganie zawałowi serca, udarowi mózgu, szczególnie u pacjentów z migotaniem przedsionków, z niewydolnością lub protezami zastawek serca.  

Dawkowanie leków zawierających acenokumarol lub warfarynę musi zostać ustalone indywidualnie, w zależności od przyczyn stosowania, a także wyjściowego poziomu INR. Możliwość regularnego oznaczania czasu protrombinowego jest warunkiem stosowania takich leków, ponieważ istnieją duże różnice we wrażliwości pacjentów na działanie tych substancji, a także niewykluczona jest zmienność oddziaływania leku w trakcie jego stosowania. Na skuteczność działania mają też wpływ: 

• wiek, 
• masa ciała (np. zmniejszona w wyniku niedożywienia), 
• niewydolność serca, 
• choroby wątroby. 

Jest sporo leków mogących osłabiać lub nasilać działanie warfaryny lub acenokumarolu. Szczególnie niebezpieczne są interakcje z lekami dostępnymi bez recepty, np. kwas acetylosalicylowy (ASA), a także inne doustne niesteroidowe leki przeciwzapalne stosowane np. w bólach różnego pochodzenia. Ostrożnie należy również stosować paracetamol oraz niektóre leki zobojętniające kwas solny w żołądku. Niewykluczona jest również interakcja z popularnym składnikiem preparatów na stawy – glukozaminą. 

Skuteczność może zmniejszać również regularne spożywanie dużej ilości produktów bogatych w witaminę K. 

Nasilać działanie przeciwzakrzepowe (i prowadzić do krwotoków) może z kolei popularny napój typu tonic – ze względu na zawartość chininy, a także sok żurawinowy i przetwory z żurawiny. 

Acenokumarol i warfaryna są przeciwwskazane w ciąży – zarówno ze względu na możliwość powodowania trudnych do opanowania krwawień, jak i działanie teratogenne (uszkadzające płód). Leki te mogą przenikać też do mleka matki, jednak w uzasadnionych przypadkach lekarz może zadecydować o zastosowaniu takiej terapii. 

Najpoważniejszym działaniem niepożądanym, a także objawem przedawkowania tych substancji jest krwotok. Objawami są najczęściej wybroczyny podskórne, a także krwiomocz i krwawienie z przewodu pokarmowego (krwiste wymioty, czarne stolce). W przypadku zaobserwowania takich objawów należy niezwłocznie skontaktować się z lekarzem, gdyż mogą one zagrażać zdrowiu lub życiu. 

Przeczytaj również:
Profilaktyka zakrzepicy – czy dieta uchroni nas przed chorobą?

Leki przeciwpłytkowe: klopidogrel i tiklopidyna 

Substancje te blokują receptor płytkowy P2Y12 i uniemożliwiają wiązanie ADP, co pośrednio powoduje zahamowanie agregacji płytek krwi. Blokada ta jest nieodwracalna, a po odstawieniu leku czas krwawienia wraca do normy po 5-7 dniach. Związane jest to z obrotem ustrojowym płytek krwi.  

Klopidogrel jest prolekiem. Oznacza to, że dopiero w organizmie jest metabolizowany do cząsteczki aktywnej. Ponieważ metabolizm może różnić się osobniczo (a także w zależności od chorób współistniejących i stosowanych leków), nie u każdego lek będzie powodował jednakowo silny, pożądany efekt przeciwzakrzepowy.  

Wskazania do stosowania klopidogrlu i tiklopidyny to szeroko pojęta profilaktyka i leczenie różnych stanów związanych z nadmierną krzepliwością krwi. Dodatkowo tiklopidyna jest stosowana w niektórych zabiegach chirurgicznych i hemodializie, poprawiając jej wydajność. 

Leki bez recepty, które wymagają szczególnej ostrożności (a najlepiej konsultacji z lekarzem) podczas stosowania z klopidogrelem i tiklopidyną to: 

• niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), np. naproksen, ibuprofen, ketoprofen, 
• aspiryna – zarówno stosowana w profilaktyce zakrzepów, jak i jako środek przeciwbólowy i przeciwgorączkowy, 
• inhibitory pompy protonowej – omeprazol. 

Jeśli chodzi o ciążę, nie wykazano szczególnego wpływu teratogennego. Niewskazane jest stosowanie klopidogrelu i tiklopidyny, jeżeli nie jest to bezwzględnie konieczne. To samo dotyczy laktacji.  

Przed każdym leczeniem chirurgicznym, a także stomatologicznym należy poinformować lekarza o stosowaniu któregoś z wymienionych leków. Takie zabiegi mogą wymagać modyfikacji leczenia przeciwzakrzepowego (np. odstawienia leku na kilka dni lub zastąpienia innym lekiem). 

Inhibitory czynnika Xa: rywaroksaban, apiksaban, edoksaban 

Są to leki hamujące wybiórczo czynnik krzepnięcia Xa – endopeptydazę serynową. Zahamowanie tego enzymu uniemożliwia wytworzenie trombiny, powoduje wydłużenie czasu krwawienia i zmniejsza ryzyko powstania zakrzepu. 

Bardzo podobny we właściwościach do wymienionych cząsteczek jest dabigatran, będący bezpośrednim i odwracalnym inhibitorem trombiny. W ten sposób lek ten wpływa również na agregację płytek krwi. 

Przy substancjach o tym mechanizmie działania nie ma konieczności oznaczania czasu protrombinowego (INR), co znacznie poprawia komfort leczenia i współpracę pacjenta z lekarzem. W sytuacjach przedawkowania lub konieczności zastosowania zabiegu ratującego życie do oceny działania przeciwzakrzepowego stosuje się test ilościowy anty-Xa. 

Wymienione leki są wskazane w: 

• profilaktyce udaru mózgu i zatorach obwodowych, które mogą powstać w wyniku niezastawkowego migotania przedsionków, 
• profilaktyce i leczeniu zakrzepicy żylnej i zatorowości płucnej, 
• profilaktyce i leczeniu żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej po zabiegu protezoplastyki stawu kolanowego lub biodrowego. 

Inhibitory czynnika Xa stosowane są jedynie u dorosłych. Nie ustalono bezpieczeństwa stosowania u osób poniżej 18. roku życia. 

Przed rozpoczęciem leczenia należy ocenić czynność nerek. W tym celu oblicza się klirens kreatyniny (CrCL) za pomocą metody Cockgroft-Gault, uwzględniającej takie czynniki jak: 

• wiek,  
• masa ciała,  
• współczynnik zależny od płci, 
• stężenie kreatyniny w surowicy krwi.  

Leki te są przeciwwskazane przy CrCL<30 mL/min. Przy umiarkowanym zaburzeniu czynności nerek należy zachować ostrożność. Dotyczy to również sytuacji odwodnienia organizmu, hipowolemii czy stosowania innych leków, które mogą pogorszyć działanie tych organów. 

Przeczytaj również:
Kreatynina w surowicy – czym jest i jakie są jej normy? 

Szczególna ostrożność w stosowaniu wymagana jest: 

• przy jednoczesnym stosowaniu leków takich jak: amiodaron, werapamil, chinidyna, 
• u osób w podeszłym wieku, 
• przy zaburzeniach czynności wątroby, 
• u osób o masie ciała poniżej 50 kg lub powyżej 110 kg. 

Przeciwwskazaniami do stosowania Inhibitory czynnika Xa są wszelkie choroby lub zmiany w organizmie związane z ryzykiem krwawienia:  

• wrzody przewodu pokarmowego,  
• niektóre choroby wątroby,  
• nieprawidłowości w funkcjonowaniu naczyń krwionośnych (w tym wady rozwojowe),  
• nowotwory (guzy złośliwe),  
• świeże urazy i niedawno przebyte operacje,  
• ciężkie i niekontrolowane nadciśnienie tętnicze.  

Leków tych nie należy stosować w leczeniu skojarzonym z innymi preparatami przeciwzakrzepowymi (heparyna, doustne antykoagulanty), a także z ketokonazolem, cyklosporyną, itrakonazolem. 

Inhibitorów czynnika Xa nie powinno się również stosować w czasie ciąży i karmienia piersią. 

Ze względu na możliwe ryzyko krwawień, nawet przy prawidłowym stosowaniu, leki przeciwzakrzepowe należy stosować ostrożnie, z uważną obserwacją wszelkich zmian w samopoczuciu.  

• Krwawienie z nosa, przewodu pokarmowego, układu moczowo-płciowego i niedokrwistość są wskazaniem do niezwłocznej konsultacji lekarskiej. 
• Ostrożności wymaga stosowanie leków z grupy NLPZ (ibuprofen, naproksen, ketoprofen). 
• Stosowanie innych preparatów przeciwzakrzepowych (np. dostępnej bez recepty „aspiryny kardiologicznej”, ASA), zawsze wymaga zalecenia i kontroli lekarza. 
• Ryzyko krwawień mogą zwiększać również leki przeciwdepresyjne z grupy SSRI lub SNRI. 
• Podczas leczenia nie należy również stosować ziela dziurawca – może ono zmniejszyć skuteczność działania tych substancji czynnych. 

Kapsułki leków należy połykać w całości, popijając dużą ilością wody i nie otwierając ich – to również może zwiększać ryzyko krwawień. 

Do najczęstszych działań niepożądanych należą: 

• niedokrwistość, 
• bóle i zawroty głowy, 
• krwotoki z błon śluzowych, przede wszystkim z nosa, 
• siniaki, wybroczyny podskórne, 
• wysypka, 
• świąd, 
• zaburzenia żołądkowo-jelitowe, 
• ból brzucha. 

Leki te mogą również wpływać na parametry laboratoryjne przy diagnostyce stanu wątroby i dróg żółciowych. 

Z uwagi na fakt, że choroby serca i układu krwionośnego (w tym choroby zakrzepowo-zatorowe) są na całym świecie jedną z głównych przyczyn śmierci, leczenie przeciwzakrzepowe jest istotnym czynnikiem ograniczenia śmiertelności wśród chorych. Szeroki wybór leków pozwala na dobranie odpowiedniego leczenia dostosowanego do stanu pacjenta. Mimo wielu obostrzeń dotyczących stosowania leków przeciwzakrzepowych lekarz indywidualnie ocenia potencjalne ryzyko w stosunku do korzyści ze stosowania takiego preparatu. Jeżeli leczenie przeciwzakrzepowe okaże się niezbędne, ważna jest ścisła współpraca z lekarzem, samoobserwacja i czujność. Wszystko to pozwoli na uzyskanie dobrych rezultatów leczenia, czego efektem będzie zachowanie zdrowia.